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某保險公司與陳普輝意外傷害保險合同糾紛二審民事判決書
閱讀量：【5572】 發(fā)布時間：2018/10/19
江蘇省常州市中級人民法院
民 事 判 決 書
（2017）蘇04民終3482號
上訴人（原審原告）：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司常州市分公司，住所地常州市。
負責人：汪偉，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陶一鳴，江蘇日月泰律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：陳普輝，男，漢族，1993年9月11日生，住西安市臨潼區(qū)。
委托訴訟代理人：潘曉波，常州常廣焊接技術(shù)有限公司員工。
上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司常州市分公司（以下簡稱人保公司）因與被上訴人陳普輝意外傷害保險合同糾紛一案，不服常州市武進區(qū)人民法院（2017）蘇0412民初10號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月23日立案受理后，依法組成合議庭公開審理了本案。上訴人委托訴訟代理人陶一鳴、被上訴人委托訴訟代理人潘曉波到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人人保公司上訴請求：請求撤銷原審判決，依法改判；本案訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由如下：首先，保險合同約定，在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的，保險人按該標準所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。《人身保險傷殘評定標準》是2013年6月8日由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布的，上訴人自2014年1月1日起，意外傷害保險均采取該傷殘評定標準�！度松肀ｋU傷殘評定標準》中列明了1-10級的殘疾評定標準，該標準是保險合同的重要組成部分，被保險人出險后按該標準評定殘疾等級是應該履行的合同義務。其次，保險代理人孫麗瑛作為投保人的代理人，而非我司代理人，其對投保人投保時作出的口頭承諾對我司沒有約束力，因此我司并未和投保人就意外保險可以按照工傷等級賠償達成合意，這是投保人的代理人的個人行為。
被上訴人陳普輝答辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求依法駁回上訴人的請求。
陳普輝向一審法院起訴請求：請求判令人保公司賠償陳普輝5萬元并承擔本案訴訟費。
一審法院認定事實：2015年3月30日，常州常廣焊接技術(shù)有限公司（以下簡稱常廣公司）以陳普輝等17名員工為被保險人，在人保公司投保了團體意外傷害保險，被告出具保險單，載明：保障內(nèi)容為團體意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險、附加意外傷害住院津貼保險；保險期間自2015年3月31日至2016年3月30日；團體意外傷害保險保障意外身故、殘疾給付，每人保險金額50萬元；按保險行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準》為準，保險金給付比例分為十檔，傷殘程度一級對應保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例賠10%，每級相差10%；銷售渠道為個人營銷業(yè)務，經(jīng)辦人員周明。2015年8月10日，陳普輝在常廣公司操作銑床時，左手被機器卷入發(fā)生事故，當日經(jīng)醫(yī)院診斷為左手拇指末節(jié)指骨骨折。陳普輝的該次事故傷害由武進區(qū)人社局認定為工傷，并于2016年4月23日由常州市勞動能力鑒定委員會根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》鑒定為十級傷殘。此后，陳普輝就殘疾賠償向人保公司理賠遭拒，遂訴至法院。
團體意外傷害保險條款載明：在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的，保險人按該標準所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金�！度松肀ｋU傷殘評定標準》前言載明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最終為一級，最輕為十級；第7.3條上肢的結(jié)構(gòu)損傷，手功能或關節(jié)功能障礙載明：10級殘疾為一上肢三大關節(jié)中，因骨折累計關節(jié)面導致一個關節(jié)功能部分喪失，或雙上肢長度相差大于等于4cm；9級殘疾為雙手缺失（或喪失功能）大于等于10%，或雙上肢長度相差大于等于10cm；一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%。
另查明，孫麗瑛從事保險代理工作，其非人保公司員工。在常廣公司此前為員工所投保險期限屆滿、欲辦理新的保險時，孫麗瑛從人保公司相關業(yè)務員處了解到本案保險產(chǎn)品，得知發(fā)生工傷十級傷殘可按10%的比例賠償5萬元，遂以其他業(yè)務員的名義實際辦理了本案保險，取得了保險傭金。常廣公司投保過程中，孫麗瑛按上述賠償標準進行了說明，雙方達成一致意見后孫麗瑛在投保單中填寫了“投保人及其聯(lián)系人信息”，常廣公司加蓋印章。此后孫麗瑛將投保單交給人保公司，由他人填寫保障內(nèi)容等。生成正式保單后，孫麗瑛將保單、保險條款交給了常廣公司。
一審法院認為，該案爭議焦點：投保時保險代理人的口頭承諾與保險條款不符，保險人如何承擔保險責任。該院認為：保險代理人在投保時的口頭承諾，影響保險合同之成立，對保險人有約束力；保險單、條款是保險合同成立之后保險人發(fā)出的憑證，其內(nèi)容不必然等同于雙方訂立合同時的合意。本案中，陳普輝因工傷導致左手拇指末節(jié)指骨骨折，按保險條款中《人身保險傷殘評定標準》第7.3條的內(nèi)容，陳普輝傷情構(gòu)成一手功能喪失18%，即雙手功能喪失9%，尚不構(gòu)成最輕的十級傷殘。但本案中，孫麗瑛作為保險代理人，在常廣公司投保時對保險的傷殘標準認定為與工傷相同，承諾構(gòu)成工傷十級傷殘可按10%的比例賠償5萬元，保險合同關系雙方因此達成合意。陳普輝根據(jù)投保時達成的合意向保險人索賠，保險人應予賠償。故該院依法支持陳普輝的訴訟請求。
據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款、第一百二十七條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司常州市分公司于該判決生效之日起十日內(nèi)賠償陳普輝5萬元。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1050元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司常州市分公司負擔。
二審中，雙方當事人均未提交新的證據(jù)，雙方當事人對一審查明的事實無異議，故本院對一審查明的事實依法予以確認。
本院認為：
陳普輝的訴訟請求不應予以支持。第一、常廣公司與人保公司之間保險合同合法有效，雙方應按合同約定履行各自義務。根據(jù)涉案團體意外傷害保險合同條款載明“在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的，保險人按該標準所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金”的內(nèi)容，因上訴人人保公司與被上訴人陳普輝均認可按涉案保險條款中《人身保險傷殘評定標準》的內(nèi)容，陳普輝傷情尚不構(gòu)成最輕的十級傷殘；第二、本案中，孫麗瑛并非人保公司員工，涉案保險合同上的經(jīng)辦人也非孫麗瑛本人，且被上訴人陳普輝未有充分證據(jù)證明孫麗瑛為人保公司的代理人，被上訴人陳普輝也未有充分證據(jù)證明常廣公司與人保公司之間就涉案保險合同投保時達成對保險的傷殘標準認定為與工傷相同，構(gòu)成工傷十級傷殘可按10%的比例賠償5萬元的合意，故陳普輝的訴訟請求不應予以支持。一審法院判決人保公司賠償陳普輝5萬元不當，應予以糾正。
綜上所述，上訴人人保公司的上訴請求成立，予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷常州市武進區(qū)人民法院（2017）蘇0412民初10號民事判決；
二、駁回陳普輝的訴訟請求。
一審案件受理費1050元，由被上訴人陳普輝負擔；二審案件受理費1050元，由被上訴人陳普輝負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長 黃 磊
審 判 員 王偉慶
審 判 員 王 瑩
二〇一八年一月二十三日
法官助理 潘 軍
書 記 員 朱羲玲
