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近日，北京東城區(qū)法院再次開(kāi)庭，對(duì)馬京民訴光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司北京分公司意外保險(xiǎn)糾紛案件予以審理。

2015年9月馬京民在光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司北京分公司為其父馬承德投保光大永明永寧康順綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，保額5萬(wàn)元人民幣。依照條款約定，當(dāng)被保險(xiǎn)人遭受意外事故并且因此導(dǎo)致身故或高度殘疾時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。2006年3月26日老人在超市購(gòu)物時(shí)倒地經(jīng)搶救無(wú)效身故，北京市海淀區(qū)公安分局刑偵大隊(duì)介入此案并對(duì)尸體進(jìn)行了檢驗(yàn)。尸檢報(bào)告結(jié)論為“馬承德尸體全身未見(jiàn)重要外傷，心血中未檢出常見(jiàn)毒物，可排除外傷及中毒。結(jié)合案情，不排除猝死。此類疾病，可因過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)以及外傷等作為其誘發(fā)因素”。光大永明保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)調(diào)查后，認(rèn)為被保險(xiǎn)人身故原因不屬于合同約定的“意外事故”，因此做出了拒賠決定。

本案的焦點(diǎn)是原被告雙方對(duì)“意外事故”的理解。記者就此案件采訪了被告的代理律師-------北京德恒律師事務(wù)所張律師。據(jù)張律師介紹，意外傷害保險(xiǎn)是以意外事件而致使被保險(xiǎn)人死亡或者殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。意外事故是指外來(lái)的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的事件。意外事故須具備以下條件：

1、必須是外來(lái)的或者外界因素造成的事故。如交通事故、失足落水等，均為自身以外的原因遭受的傷害。相反的，如果被保險(xiǎn)人因腦溢血引起的跌倒死亡，是由于被保險(xiǎn)人身體內(nèi)在原因造成的，就不屬于意外事故。

2、必須是不可預(yù)料的即非故意制造的事故。指事故的發(fā)生及其導(dǎo)致的結(jié)果都是偶然的。如行人被車碰撞等。相反，后果可預(yù)見(jiàn)卻故意作為或者放任結(jié)果的發(fā)生，如不聽(tīng)司機(jī)勸阻強(qiáng)行擠車后墜地受傷，則不構(gòu)成意外事件。

3、必須是突然的、瞬間劇烈的事件。如高空墜落物引起的傷亡、交通事故等。相反，如長(zhǎng)期在從事具有接觸性污染源的工作導(dǎo)致的身體傷害、或者高原反應(yīng)等，都不屬于意外事故。

針對(duì)馬先生與保險(xiǎn)公司的具體案件而言，被告律師認(rèn)為原告并沒(méi)有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人身故屬于保險(xiǎn)合同約定的意外事故。理由如下：

首先，按照合同雙方約定，被告申請(qǐng)理賠時(shí)應(yīng)提交“醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書(shū)或政府職能部門法醫(yī)出具的尸體檢驗(yàn)報(bào)告”。而原告在整個(gè)理賠過(guò)程中只提供了蓋有“北京市公安局東交民巷派出所戶口專用章”的死亡證明。該證明不能取代鑒定死亡原因法定證明《居民醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)》。

其次，如何理解該證明中填寫的“非正常死亡”？依據(jù)《北京公安局關(guān)于印發(fā)辦理非正常死亡案件工作規(guī)定（試行）》中的定義，非正常死亡是指“自殺、意外事故、不明原因猝死等非正常原因?qū)е碌乃劳觥?/span>”意外事故僅是非正常死亡情況之一，即非正常死亡并不必然意味著意外身故。

第三，法庭調(diào)查也表明，目擊者在當(dāng)天也只看到被保險(xiǎn)人在超市購(gòu)物時(shí)突然倒地，并有抽搐，而未見(jiàn)到有“外來(lái)”事件發(fā)生。馬先生訴保險(xiǎn)公司前，其與老人所在的敬老院也曾有訴訟爭(zhēng)議，依照當(dāng)時(shí)案件的一審判決認(rèn)定，對(duì)老人的尸體檢驗(yàn)以及身故時(shí)事發(fā)經(jīng)過(guò)均予以確認(rèn)，該判決認(rèn)定老人死亡并非外力所致，已排除了保險(xiǎn)合同中約定的意外身故的必備條件之一“外來(lái)的”因素。

律師認(rèn)為，光大永明人壽保險(xiǎn)有限公司在保險(xiǎn)條款中對(duì)于意外事故以及意外傷害約定的非常清楚，“意外事故是指外來(lái)的、非本意的、突然的、劇烈的、非疾病的事件”。并且該公司條款中對(duì)于意外事故的解釋屬于保險(xiǎn)行業(yè)通用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)。老人在超市購(gòu)物時(shí)突然倒地身故，盡管家屬認(rèn)為很意外，但情緒上的意外與保險(xiǎn)中的意外事故是兩個(gè)概念，結(jié)合意外事故的條件要求以及尸體檢驗(yàn)報(bào)告所排除的外力和中毒因素，律師認(rèn)為其父身故的原因并不屬于意外事故，保險(xiǎn)公司還是有充分的理由和證據(jù)拒絕賠付的。

非投保人原因致使保險(xiǎn)人無(wú)法收取保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人主張合同效力中止的，人民法院不予支持

裁判要旨

投保人按照合同約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)合同約定的可能發(fā)生的事故承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間的主要權(quán)利和義務(wù)。但是非投保人原因致使保險(xiǎn)人的主要權(quán)利不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，合同效力不應(yīng)因該原因受到影響，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行合同義務(wù)，被保險(xiǎn)人或受益人的合法權(quán)利應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｕ稀?/span>

基本案情

蘇某于2008年4月11日向某保險(xiǎn)公司投保兩全保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為投保人本人，其中主險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金額為32萬(wàn)元，身故受益人為“法定”。投保書(shū)載明如下內(nèi)容：第一，投保人同意通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式付款，交費(fèi)頻率為月交，交費(fèi)期間為10年，轉(zhuǎn)賬銀行為某銀行信用卡中心；第二，賬戶所有人同意授權(quán)該銀行劃扣保險(xiǎn)合同各期保險(xiǎn)費(fèi)。主險(xiǎn)條款第十條約定：除非投保時(shí)選擇保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)墊交，或本合同另有約定，如果超過(guò)寬限期仍未繳納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)，則本合同自寬限期滿的次日零時(shí)起效力中止。在本合同效力中止期間，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”

某保險(xiǎn)公司提供的工作系統(tǒng)電腦截屏顯示，自2014年10月13日起至12月17日止，系統(tǒng)自動(dòng)劃扣保險(xiǎn)費(fèi)失敗，后通過(guò)電話、短信等方式與投保人聯(lián)系續(xù)交保費(fèi)事宜未果。

經(jīng)查，投保人蘇某自2014年8月2日至10月28日因病進(jìn)入醫(yī)院治療。入院診斷為：腦栓塞、擴(kuò)張性心肌病、三腔起搏器植入術(shù)后。8月5日，醫(yī)院出具病危通知書(shū)；2015年1月30日，投保人去世。蘇某去世后，其父蘇某某、其母岳某某向某保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)資料，但申請(qǐng)理賠未果。

隨后蘇某某、岳某某向法院提起訴訟，要求某保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人身故保險(xiǎn)金32萬(wàn)元。被告某保險(xiǎn)公司庭審中辯稱，由于蘇某未按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，涉案保單自2014年12月7日零時(shí)起已經(jīng)處于效力中止（失效）狀態(tài)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，蘇某亡故時(shí)，被告不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

就本案所涉銀行信用卡賬戶保費(fèi)劃扣情況，經(jīng)法院詢問(wèn)，某銀行信用卡中心回復(fù)如下：第一，因客戶自2014年8月12日起逾期入催長(zhǎng)期失聯(lián)，期間并未還款，所以自2014年9月22日起銀行對(duì)該信用卡采取人為管制，故自9月22日起該卡支付功能受限；第二，2014年9月30日客戶還款4600元，賬單顯示卡片有余額，且信用額度為滿額15 500元，對(duì)賬單顯示的卡片屬于正常狀態(tài)，無(wú)欠款，但不會(huì)提示卡片支付功能受限；第三，2014年9月22日至2015年1月12日期間，該信用賬戶不能正常使用，支付功能受限。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：某保險(xiǎn)有限公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付岳某某、蘇某某保險(xiǎn)金三十一萬(wàn)六千五百九十一元二角。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

本案所涉保險(xiǎn)合同由投保書(shū)、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)等文件共同構(gòu)成，投保書(shū)、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)均約定交納保險(xiǎn)費(fèi)以對(duì)蘇某信用卡扣劃的方式進(jìn)行，因此法院認(rèn)為在未有證據(jù)證明合同雙方對(duì)交費(fèi)方式進(jìn)行變更的情況下，自動(dòng)扣劃蘇某持有的某銀行信用卡是本保險(xiǎn)合同的唯一交費(fèi)方式。

通過(guò)某銀行信用卡中心對(duì)法院詢問(wèn)函的答復(fù)可知，自2014年8月12日至9月30日之前，蘇某信用卡未能按期還款，故對(duì)該卡自9月22日起采取人為管制，信用卡支付功能受限。同時(shí)通過(guò)蘇某住院病歷可知，蘇某自2014年8月2日住院，8月5日醫(yī)院出具病危通知書(shū)，10月28日出院時(shí)病情較入院時(shí)進(jìn)一步惡化。但其持有的信用卡于9月30日還款4600元，信用額度恢復(fù)為15 500元。法院認(rèn)為：第一，蘇某所持信用卡未能按期還款、銀行無(wú)法與持卡人取得聯(lián)系是蘇某病危所致，持卡人蘇某并無(wú)過(guò)錯(cuò)；第二，蘇某所持信用卡于9月30日還款4600元，而約定的保費(fèi)交納方式為通過(guò)劃扣信用卡自動(dòng)墊繳，可知蘇某并無(wú)拖延還款及拒交保費(fèi)之故意；第三，9月30日信用卡收到還款后，對(duì)賬單并未提示該卡處于人為管制狀態(tài)，對(duì)賬單顯示的是授信正常且尚有余額，持卡人無(wú)從得知該信用卡支付功能受限。綜上，在投保人蘇某已按保險(xiǎn)合同約定履行了相關(guān)義務(wù)的前提下，被告某保險(xiǎn)公司自2014年10月起不能按期從該信用卡劃取保險(xiǎn)費(fèi)，系信用卡人為管制未能及時(shí)解除所致，不能歸責(zé)于投保人。

綜上，法院認(rèn)為，截止至被保險(xiǎn)人身故時(shí)止，本案所涉保險(xiǎn)合同仍然處于有效期間，被保險(xiǎn)人身故屬于本案所涉保險(xiǎn)合同主險(xiǎn)的責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照主險(xiǎn)條款之規(guī)定給付受益人身故保險(xiǎn)金。自2014年10月13日至2015年1月13日，被告某保險(xiǎn)公司未能從蘇某信用卡中劃扣的保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在身故保險(xiǎn)金中予以扣減。

裁判提示

《保險(xiǎn)法》第三十六條規(guī)定了分期支付保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，投保人逾期支付保險(xiǎn)費(fèi)的后果。保險(xiǎn)人以此作為合同效力中止情況下不予支付保險(xiǎn)金的理由并無(wú)過(guò)多爭(zhēng)議。但是由于案件情況復(fù)雜多樣，非投保人原因致使保險(xiǎn)人無(wú)法正常收取保費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)合同能否產(chǎn)生效力中止的效果，需要結(jié)合案件的具體情況具體分析。

現(xiàn)代生活中支付手段日趨多樣化，保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)人可以在投保人信用卡賬戶中自動(dòng)劃扣保險(xiǎn)費(fèi)的情況并不鮮見(jiàn)。采取這種方式來(lái)交納保費(fèi)的，傳統(tǒng)模式中投保人主動(dòng)交納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)已經(jīng)轉(zhuǎn)化為確保信用卡賬戶能夠正常支付的義務(wù)。具體到本案來(lái)看，投保人未能按期清償借款系其處于病危狀態(tài)，應(yīng)屬客觀不能。但投保人在下一劃扣保費(fèi)日全額清償信用卡欠款，證明其主觀并無(wú)拖欠信用借款和保險(xiǎn)費(fèi)之過(guò)錯(cuò)；在客觀上恢復(fù)了信用額度，為信用卡能夠正常支付保費(fèi)提供了必要條件。但是在信用卡清償之后，某銀行仍未解除對(duì)信用卡采取的管制措施，導(dǎo)致信用卡支付功能持續(xù)受限，也未在限制信用卡支付功能后采取任何方式通知投保人，信用卡對(duì)賬單上顯示信用額度正常且尚有余額。投保人已經(jīng)采取了一切必要措施確保其信用卡賬戶能夠履行支付義務(wù)，信用卡無(wú)法支付系某銀行原因所致。

由此可見(jiàn)，在投保人依法履行合同義務(wù)的情況下，因第三人原因致使保險(xiǎn)人的主要權(quán)利不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，保險(xiǎn)合同效力并不因第三人原因受到影響，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行合同義務(wù)。至于保險(xiǎn)人權(quán)利因第三人原因不能正常行使，實(shí)際上僅為應(yīng)收保費(fèi)不能及時(shí)收取，也完全可以通過(guò)其他方式予以彌補(bǔ)。 

如何判斷卡式保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人 對(duì)免責(zé)條款已盡提示和明確說(shuō)明義務(wù)

裁判要旨

《保險(xiǎn)法》規(guī)定，在投保過(guò)程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款作出明確說(shuō)明。法律所規(guī)定的“明確說(shuō)明”，具體是指保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。如果保險(xiǎn)人未就免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，則保險(xiǎn)合同中該條款將不對(duì)被保險(xiǎn)人產(chǎn)生法律效力，發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

基本案情

潘某于2014年3月購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)激活卡一張，并在網(wǎng)上激活了該卡，在某保險(xiǎn)公司的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中生成了電子保單。保單的主要內(nèi)容有：投保人和被保險(xiǎn)人均為潘某，意外傷害保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，受益人為法定繼承人。

潘某駕駛車輛在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生交通事故身亡。道路交通事故認(rèn)定書(shū)記載潘某未取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，駕駛無(wú)號(hào)牌的兩輪輕便摩托車上道路行駛，且未按規(guī)定進(jìn)出穿越道路是造成此事故的原因。后潘某的法定繼承人王某等四人向保險(xiǎn)公司索賠遭拒。保險(xiǎn)公司拒賠的理由是，被保險(xiǎn)人潘某無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證并且駕駛未依法登記的機(jī)動(dòng)車發(fā)生車禍身故，根據(jù)保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同條款和相關(guān)法律法規(guī)，本次事故屬于責(zé)任免除范圍。潘某的法定繼承人認(rèn)為，該保險(xiǎn)卡不是由潘某本人而是由保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員進(jìn)行的激活操作，潘某本人并未看到保險(xiǎn)條款。該保險(xiǎn)的免責(zé)條款對(duì)潘某不產(chǎn)生法律效力。潘某的法定繼承人王某等四人將保險(xiǎn)公司訴至法院，要求保險(xiǎn)公司向其支付保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。

保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)卡激活流程顯示了投保人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)激活保險(xiǎn)卡投保的過(guò)程，具體為：登錄某保險(xiǎn)公司網(wǎng)址→點(diǎn)擊“激活卡激活”選框→輸入卡號(hào)及密碼→閱讀條款并確認(rèn)→填寫投保材料→激活完成。投保人在輸入保險(xiǎn)卡卡號(hào)、密碼和驗(yàn)證碼并選擇完產(chǎn)品后，網(wǎng)頁(yè)彈出投保人選擇的保險(xiǎn)產(chǎn)品所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款，該條款“責(zé)任免除”部分記載：被保險(xiǎn)人無(wú)合法有效駕駛證或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。該“責(zé)任免除”部分文字加黑加粗。網(wǎng)頁(yè)下端提示內(nèi)容記載：“投保人本人已閱讀本激活卡內(nèi)容和條款內(nèi)容，貴公司已對(duì)條款內(nèi)容履行了說(shuō)明義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，本人同意接受并遵守上述內(nèi)容，自愿投保。”投保人必須勾選“已閱讀”對(duì)話框和網(wǎng)頁(yè)下端提示內(nèi)容對(duì)話框，才能進(jìn)行激活投保。

裁判結(jié)果

北京鐵路運(yùn)輸法院判決：駁回王某等四人的全部訴訟請(qǐng)求。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴。

裁判理由

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是在網(wǎng)上投保的卡式保險(xiǎn)中，如何判斷保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款已盡提示和明確說(shuō)明義務(wù)。

被保險(xiǎn)人潘某在保險(xiǎn)期間內(nèi)因交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡，該事故屬于保險(xiǎn)合同約定的意外傷亡保險(xiǎn)事故。但是，保險(xiǎn)條款“責(zé)任免除”部分載明了被保險(xiǎn)人無(wú)合法有效駕駛證或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任�！侗ｋU(xiǎn)法》對(duì)免責(zé)條款在第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。

王某等四人陳述通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將保險(xiǎn)卡激活完成投保的并非潘某本人，而是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員。王某等四人對(duì)該陳述并未舉出證據(jù)予以證明，保險(xiǎn)公司亦不予認(rèn)可。法院認(rèn)為，根據(jù)誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的舉證責(zé)任分配原則，王某等四人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，故認(rèn)定，保險(xiǎn)卡激活行為是潘某本人或其授權(quán)代理人所為。

在潘某投保激活保險(xiǎn)卡的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司是否向潘某送達(dá)過(guò)保險(xiǎn)條款，并就其中的免責(zé)條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明。根據(jù)《保險(xiǎn)法》司法解釋（二）第十二條：“通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說(shuō)明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)”。結(jié)合投保流程中顯示的保險(xiǎn)免責(zé)條款內(nèi)容及特殊標(biāo)識(shí)，保險(xiǎn)公司已履行了對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款對(duì)潘某依法產(chǎn)生效力。

因此，被保險(xiǎn)人潘某無(wú)駕駛證駕駛無(wú)行駛證的二輪摩托車，發(fā)生交通事故致死的情形，屬于保險(xiǎn)條款中約定的免責(zé)事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司無(wú)須對(duì)該保險(xiǎn)事故承擔(dān)給付意外身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。

裁判提示

本案所涉案例為自助卡式保險(xiǎn)單業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)人的提示和明確說(shuō)明義務(wù)是通過(guò)網(wǎng)頁(yè)的方式履行的。如保險(xiǎn)人通過(guò)其網(wǎng)站上的程序設(shè)置，在投保人激活保險(xiǎn)卡的流程中，向投保人履行了免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，則應(yīng)認(rèn)為相關(guān)免責(zé)條款已經(jīng)產(chǎn)生效力。

在網(wǎng)絡(luò)銷售保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司是否盡到了對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)主要看兩個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司所設(shè)計(jì)的投保程序。投保網(wǎng)頁(yè)是否主動(dòng)彈出保險(xiǎn)條款的內(nèi)容供投保人閱讀，并且有類似本案中“投保人本人已閱讀保險(xiǎn)條款內(nèi)容，貴公司已對(duì)條款內(nèi)容履行了說(shuō)明義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，本人同意接受并遵守上述內(nèi)容，自愿投保”的聲明內(nèi)容，引導(dǎo)投保人點(diǎn)擊“同意”才能進(jìn)行下一步；二是保險(xiǎn)公司網(wǎng)頁(yè)所載的責(zé)任免除條款是否經(jīng)過(guò)特別標(biāo)識(shí)，如采用特殊字體、顏色或者符號(hào)等特別標(biāo)識(shí)對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款進(jìn)行提示，使其在形式上區(qū)分于一般條款。只有同時(shí)具備上述條件，才能認(rèn)定保險(xiǎn)公司在網(wǎng)絡(luò)銷售中盡到了提示及明確說(shuō)明義務(wù)。

此外，作為投保人和被保險(xiǎn)人，也要重視自身權(quán)益，主動(dòng)要求保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)條款，同時(shí)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同主要內(nèi)容和免責(zé)條款所作的提示和明確說(shuō)明，以使自身權(quán)益能夠得到全面而有效的保障。

【評(píng)析】未系安全繩墜落受傷，保險(xiǎn)公司能否免賠？

法院：未盡提示和說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)免責(zé)條款不生效

案例來(lái)源：人民法院報(bào)（2017-8-5）

錢某在高空作業(yè)時(shí)不慎墜落受傷，保險(xiǎn)公司以錢某未系安全繩作業(yè)屬于免賠情形為由拒絕賠付。今天，江蘇省南通市中級(jí)人民法院對(duì)這起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案作出維持一審的終審判決，被告保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款未向投保人盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力，判決保險(xiǎn)公司賠償錢某保險(xiǎn)金。共計(jì)235280元。

2014年9月30日，錢某所在公司向南通某保險(xiǎn)公司為包括原告錢某在內(nèi)的83名員工在被告保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療、住院津貼保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期限自2014年10月2日起至2015年10月1日止。其中，“特別約定清單”第5條載明：被保險(xiǎn)人從事高空作業(yè)時(shí)，必須按照相關(guān)行業(yè)安全管理規(guī)定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或者安裝防護(hù)網(wǎng)架等安全設(shè)施設(shè)備）開(kāi)展作業(yè)活動(dòng)，否則保險(xiǎn)公司對(duì)可能發(fā)生的人身傷亡及醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)賠償責(zé)任。但該“特別約定清單”上只加蓋了被告保險(xiǎn)公司承保專用章，未有投保公司蓋章和被投保人的簽字。

2015年7月15日，錢某在其公司承建的蘇州某項(xiàng)目中從事鋼結(jié)構(gòu)制作作業(yè)時(shí)，不慎從腳手板上摔下，致使受傷，后被送往醫(yī)院治療。2016年初，錢某先后被南通市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為構(gòu)成工傷，被南通市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘。

2016年10月，保險(xiǎn)公司對(duì)錢某發(fā)生的意外傷害事故的經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查，錢某陳述，其從腳手架墜落的高度大概5米左右，頭戴安全帽，腳穿安全鞋，但未系安全繩。后錢某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司以錢某未按照行業(yè)安全管理規(guī)定，即未系安全繩開(kāi)展作業(yè)活動(dòng)，屬于“特別約定清單”第5條規(guī)定的免賠情形為由，拒絕賠付。

多次索賠無(wú)果，錢某遂向南通市通州區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，賠付其意外傷害主險(xiǎn)保險(xiǎn)金18萬(wàn)元、醫(yī)療保險(xiǎn)金5萬(wàn)元、住院津貼保險(xiǎn)金5280元，合計(jì)235280元。

法庭上，錢某辯稱，對(duì)該特別約定內(nèi)容并不知曉，該條款不生效；保險(xiǎn)公司則辯稱，原告作為從事鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)人員，對(duì)保險(xiǎn)合同“特別約定清單”中的有關(guān)安全作業(yè)規(guī)定理應(yīng)知曉，該特別約定中的免責(zé)情形依法產(chǎn)生效力。

通州法院審理認(rèn)為，案涉“特別約定清單”中的文字并未進(jìn)行加粗加黑，與保險(xiǎn)條款其他內(nèi)容的文字大小、顏色并無(wú)差異，可認(rèn)定被告保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款未履行提示義務(wù)；而保險(xiǎn)單的“特別約定”欄處及“特別約定清單”上未有投保公司簽字或蓋章，可認(rèn)定被告保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款未履行明確說(shuō)明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生法律效力。

根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，錢某發(fā)生人身意外傷害事故屬于被告保險(xiǎn)公司承保的范圍，在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故所致?lián)p失，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同載明的賠償標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。因被告保險(xiǎn)公司對(duì)錢某計(jì)算的主險(xiǎn)及附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額計(jì)235280元不持異議，遂判決保險(xiǎn)公司按此數(shù)額向錢某進(jìn)行賠償。

保險(xiǎn)公司不服，認(rèn)為高空作業(yè)不采取安全措施的危害性為社會(huì)公眾所知，無(wú)需進(jìn)一步明確，向二審法院提起上訴。南通中院經(jīng)審理維持原判。

■法官說(shuō)法■

該案二審承辦法官劉琰介紹說(shuō)，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款是典型的格式條款，根據(jù)上述規(guī)定，保險(xiǎn)人采用其提供的格式條款訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)交付格式條款、說(shuō)明合同內(nèi)容、提示投保人注意格式條款中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、向投保人明確說(shuō)明免責(zé)條款等四項(xiàng)締約義務(wù)。

劉琰介紹說(shuō)，本案中，“特別約定清單”屬于典型的免責(zé)條款，未有投保公司蓋章或被投保人本人簽名確認(rèn)，且被告亦無(wú)證據(jù)證明其就該免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人進(jìn)行了明確說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生法律效力。 

【周律評(píng)析】

特別約定條款=格式條款？

當(dāng)前人民法院審理保險(xiǎn)合同糾紛案件，諸多案件認(rèn)定保險(xiǎn)合同是格式合同，依據(jù)保險(xiǎn)法第十七條“萬(wàn)金油”條款，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償責(zé)任。對(duì)于保險(xiǎn)法第十七條，只要法官愿意使用，則屢試不爽。

保險(xiǎn)合同是格式合同，但并不意味著所有的保險(xiǎn)合同條款都是格式合同條款。

格式條款，又稱為標(biāo)準(zhǔn)條款、標(biāo)準(zhǔn)合同、格式合同、定式合同、定型化合同，附合合同等，是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。因此，格式條款具有兩個(gè)重要的特征。

一是單方事先決定，即“格式條款一般先由一方當(dāng)事人事先確定，實(shí)踐中多為提供商品或服務(wù)的一方制定并提出 ”。

二是廣泛性和持久性。“所謂廣泛性，是指格式條款這種形式的要約需要向公眾發(fā)出，或者至少是向某一類有可能成為承諾人的人發(fā)出 ”。

本案“特別約定清單”條款顯然不具備上述特性。因此本案需要考察“特別約定清單”條款的締結(jié)過(guò)程。如果本案保險(xiǎn)單中“特別約定清單”是保險(xiǎn)人與投保人在投保時(shí)協(xié)商一致的結(jié)果，列為了投保單內(nèi)容的條款，即成為整個(gè)保險(xiǎn)合同的一部分，屬于保險(xiǎn)合同種的非格式條款。根據(jù)合同法第四十一條以及《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十條有關(guān)格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款”之規(guī)定。

如果該“特別約定清單”條款不是保險(xiǎn)人與投保人在投保時(shí)協(xié)商一致的結(jié)果，而是保險(xiǎn)人簽發(fā)保險(xiǎn)合同時(shí)，單獨(dú)增加的合同條款，則該特別約定因不是雙方當(dāng)事人的合意，不構(gòu)成合同的組成部分，應(yīng)屬于保險(xiǎn)人就特別約定事項(xiàng)向投保人作出的新要約。對(duì)此《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十四條第一款有規(guī)定，“保險(xiǎn)合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認(rèn)定：（一）投保單與保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證不一致的，以投保單為準(zhǔn)。但不一致的情形系經(jīng)保險(xiǎn)人說(shuō)明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)。”若投保人對(duì)保險(xiǎn)單“特別約定”欄加注的內(nèi)容未予確認(rèn)，該內(nèi)容當(dāng)然對(duì)其不具有約束力。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司自然不能援引該“特別約定”條款拒賠。

舉證責(zé)任：保險(xiǎn)合同中特別約定條款，多為減輕或免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，通常是保險(xiǎn)公司主張?jiān)摋l款成立并生效。按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第五條規(guī)定“在合同糾紛案件中，主張合同關(guān)系成立并生效的一方當(dāng)事人對(duì)合同訂立和生效的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任；主張合同關(guān)系變更、解除、終止、撤銷的一方當(dāng)事人對(duì)引起合同關(guān)系變動(dòng)的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任”規(guī)定。保險(xiǎn)公司對(duì)此負(fù)有證明該“特別約定”條款系其與投保人協(xié)商形成的合意或投保人對(duì)此予以了確認(rèn)的責(zé)任。若舉證不能，保險(xiǎn)公司便不能據(jù)該“特別約定”條款拒賠。

綜上分析，本案以格式條款為由裁判保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，在法律適用欠妥當(dāng)。